Endokrynologia

W celu potwierdzenia hiperadrenokortycyzmu wykonuje się specyficzne testy hormonalne, wykorzystujące fizjologiczne zależności osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej. Nie ma uniwersalnego badania diagnostycznego nadczynności kory nadnerczy. Wyniki każdego badania mogą być prawidłowe u psa z hiperadrenokortycyzmem i nieprawidłowe u psa z normalną czynnością nadnerczy i współistniejącą inną chorobą. Jeżeli wyniki są wątpliwe lub zaskakujące, wykonuje się inne badanie albo powtarza to samo, najlepiej po 1-2 miesiącach.
Stosunkowo prostym badaniem, które można wykonać na początku, zwłaszcza w przypadkach wątpliwych jest oznaczenie stosunku stężenia kortyzolu do kreatyniny w moczu (UCC). Mocz powinien zostać pobrany rano przez właściciela, od zwierzęcia nie będącego pod wpływem stresu. Niepokój związany z podróżą do lecznicy i badaniem klinicznym przed uzyskaniem próbki może spowodować znaczny wzrost wartości wyników. Optymalnie powinno się pobrać 2 próbki moczu (przez 2 kolejne dni) i wysłać do laboratorium jako jedną próbkę, powstałą z połączenia 2 równych części pobranego materiału. Badanie to należy traktować jako przesiewowe, ponieważ stosunek kortyzolu do kreatyniny w moczu podwyższa się także przy innych chorobach. Ujemny wynik badania służy więc wyłącznie do wykluczenia nadczynności kory nadnerczy. Wtedy należy poszukać innej przyczyny zaburzeń. W przypadku otrzymania wyniku dodatniego trzeba przeprowadzić dalsze badania.

Do dyspozycji mamy kilka testów, opierających się na badaniach krwi. Każdy z nich ma swoje wady i zalety. Różnice zaczynają się już przy dostępności preparatów, różny jest także czas wykonania badania np. test stymulacji ACTH wiąże się z pobraniem 2 próbek krwi w godzinnym odstępie, a test hamowania deksametazonem to 3 próbki, które pobiera się: przed podaniem psu tego hormonu oraz po 4 i po 8 godzinach. Wydaje się więc, że pierwszy test jest wygodniejszy, jednak preparat z ACTH jest obecnie na polskim rynku trudno dostępny. Wyższa będzie też jego cena. Ważny również jest dostęp do laboratorium weterynaryjnego, które oferuje wykonanie danych oznaczeń. W tym przypadku na szczęście sytuacja z roku na rok się poprawia. W doborze testu uwzględnić należy także jego swoistość i dokładność oraz czy ma on być przeznaczony do rozpoznania choroby, czy do rozróżnienia jej postaci. Wspólnie z lekarzem weterynarii powinniśmy rozważyć możliwości jakimi dysponujemy i wybrać najbardziej optymalne rozwiązanie.

Suczka 'Moma' przed...

... i po kilku miesiącach...

oraz obecnie

Leczenie

W przypadku guza nadnerczy usunięcie chirurgiczne jest leczeniem z wyboru, chyba, że w badaniach przedoperacyjnych uwidoczniono przerzuty lub naciekanie otaczających tkanek. Z zabiegiem należy się też wstrzymać lub od niego odstąpić, jeśli pies znajduje się w grupie zwiększonego ryzyka znieczulenia ogólnego, wskutek występujących jednocześnie innych chorób (np. niewydolności serca) lub jest w złym stanie ogólnym. W takim wypadku należy najpierw wyrównać współistniejące zaburzenia. Przed zabiegiem można wdrożyć leczenie preparatami stosowanymi w terapii zachowawczej w celu zmnniejszenia poziomu kortyzolu. Pomaga to zmniejszyć ryzyko wystąpienia komplikacji przed- i pooperacyjnych. W przypadku usunięcia zmienionego nadnercza (jeśli nie doszło do przerzutów) rokowanie jest dobre. Istotna jest terapia stabilizująca, zanim drugie, pozostałe nadnercze podejmie prawidłową funkcję.

W przypadku przysadkowo-zależnego hiperadrenokortycyzmu leczenie polega na obniżeniu nadmiernej produkcji glikokortykosteroidów przez zmienione nadnercza. Terapię prowadzi się zwykle już do końca życia i ma ona na celu zmniejszenie nasilenia objawów choroby. Polega ona na podawaniu odpowiedniego preparatu w formie doustnej. Wybór konkretnego środka uzależniony jest od kilku czynników, leki stosowane w tej jednostce chorobowej różnią się mechanizmem działania, nasileniem i częstotliwością działań niepożądanych oraz, co często ma duże znaczenie, ceną. W początkowym etapie terapii ustala się dawkę leku skutecznie eliminującą objawy choroby i jednocześnie wywołującą jak najmniejsze działania niepożądane. Nieodzownym elementem terapii jest monitoring i kontrolne badania, służące ocenie reakcji na leczenie. Wykorzystuje się tu testy diagnostyczne opisane powyżej. Ważna jest także kontrola funkcjonowania pozostałych narządów wewnętrznych (wątroba, nerki, trzustka). Na podstawie wyników badań ustala się optymalny sposób leczenia u danego zwierzęcia. Częstotliwość ich wykonywania zależy od przyjętego schematu terapii oraz stanu ogólnego organizmu. Istotne również jest leczenie współistniejących chorób, jeśli takie występują. Dużą rolę ogrywa też właściwa dieta, zwłaszcza przy współistniejącej cukrzycy, chorobach nerek, czy otyłości. Wszystkie te szczegóły omawiamy wspólnie z lekarzem weterynarii po rozpoznaniu choroby. Skutecznie dobrana terapia pozwala chorym psom na szczęśliwe i komfortowe życie.

specjalista chorób psów i kotów
lek. wet. Mieszko Smulski
Przychodnia Weterynaryjna 'Boliłapka' Warszawa

Bibliografia:

1. Cook A. K., Trilostan - alternatywa w leczeniu nadczynności kory nadnerczy psów, "Weterynaria po Dyplomie", vol. 10, nr 3/2009, s. 58-64.
2. DeClue A. E., Cohn L. A., Kerl M. E., Farmakoterapia nadczynności kory nadnerczy pochodzenia przysadkowego u psów, "Weterynaria po Dyplomie", vol. 6, nr 6/2005, s. 33-41.
3. Fitko R., Kądziołka A., Patofizjologia zwierząt, PWRiL, Warszawa 1994, s. 328-330.
4. Garcia J. L., Trilostan czy mitotan w hiperadrenokortycyzmie nanderczowozależnym u psów - jakie czynniki wpływają na przeżycie?, "Weterynaria po Dyplomie", vol. 14, nr 1/2013, s. 55-56.
5. Gołyński M., Choroby nanderczy i steroidoterapia u psów, Elamed, Katowice 2012, s. 13-29.
   
6. Hildebrand W., Kuziemska A., Popiel J., Dodatkowe badania laboratoryjne w diagnozowaniu zaburzeń hormonalnych psów, "Weterynaria w praktyce", vol. 4, nr 5/2007, s. 24-26.
7. Hill K., Scott-Moncrieff J. C., Moore G., Test stymulacji ACTH, "Weterynaria po Dyplomie", vol. 6, nr 1/2005, s. 56-68.
8. Klimentowska I., Nadnercza w badaniu ultrasonograficznym, "Magazyn Weterynaryjny", vol. 16, nr 120, s. 29-34.
9. Nelson R. W., Couto C. G., Choroby wewnętrzne małych zwierząt - tom II, Elsevier Urban&Partner, Wrocław 2009, s. 870-896.
10. Panciera D. L., Carr A. P., Endokrynologia małych zwierząt dla praktykujących lekarzy weterynarii, SIMA WLW, Warszawa 2007, s. 54-85.
11. Piastowska A. W., Dieta w zaburzeniach hormonalnych u psów i kotów, "Magazyn weterynaryjny", vol. 18, nr 143, s. 198-199.
12. Pomianowski A., Zespół Cushinga u psów, "Magazyn Weterynaryjny", vol. 10, nr 63, s. 48-50.
13. Popiel J., Cekiera A., Nadczynność kory nadnerczy u psów, "Magazyn Weterynaryjny", vol. 19, nr 154, s. 200-206.
14. Rijnberk A., Kooistra H. S., Kliniczna endokrynologia psów i kotów, Galaktyka Sp z o.o., Łódź 2011, s. 121-142.
    
15. Sikorska-Kopyłowicz A., Nicpoń J., Wybrane nowotwory gruczołów wydzielania wewnętrznego psów i kotów - część I, "Weterynaria w praktyce", vol. 6 nr 4/2009, s. 8-10.
16. Sikorska-Kopyłowicz A., Nicpoń J., Choroba Cushinga przyczyną cukrzycy psa - opis przypadku, "Magazyn Weterynaryjny", vol. 19, nr 154, s. 224-226.
17. Wilkołek P., Szczepanik M., Zespół Cushinga u kotów, "Magazyn Weterynaryjny", vol. 19 nr 154, s. 208-210.